Hoog-Complexe Patiënt (fase 1)

Handreiking bekwaam verklaren EPA Hoog-Complexe Patiënt – fase I

– de initiële zorg –

Wat?

Bekwaam verklaard worden

De AIOS gaat, bij het werken aan de bekwaamverklaring Hoog-Complexe patiënt fase 1, zich eerst richten op de zorg behorende bij de eerste beoordeling en initiële behandeling en zich hierop specifiek laten toetsen. De AIOS draagt zorg voor voldoende ervaring met deze categorie patiënten voor de aanvraag tot bekwaamverklaring. Na deze fase ontvangt de AIOS een bekwaamverklaring volgens de gebruikelijke route en na een positieve uitkomst van een bespreking binnen het OOG  (Oordeel Opleidings Groep).

 

Na de bekwaamverklaring

Na deze bekwaamverklaring mag een AIOS zelfstandig de triage superviseren en de zorg aan de hoog complexe kant (in het DLZ de achterkant) coördineren, in samenwerking met de coördinerend verpleegkundige.

 

Inleiding

De SEH benadering beschrijft hoe een SEH-arts in fases zorg levert aan een patiënt en zorg draagt voor de zorg op de SEH in het algemeen, waarbij aanbod en complexiteit van zorg onvoorspelbaar wisselen. De opleiding legt, wat betreft de hoog complexe patiënt, de nadruk op de meer uitgebreide ‘focussed assessment’ fase van de SEH benadering waarin de definitieve beslissingen over het te voeren beleid worden genomen. Hiernaast heeft de EPA hoog complexe patiënt veel subEPA’s. Een bekwaamverklaring voor de EPA hoog complexe patiënt in zijn geheel zal daardoor meestal niet eerder dan aan het eind van de opleiding haalbaar zijn. Dit is onwenselijk aangezien de AIOS op die manier onvoldoende zicht heeft op de eigen voortgang. Daarnaast is het een essentieel onderdeel van de opleiding tot SEH-arts om al in een vroeg stadium besluiten te nemen ten aanzien van de eerste fases (eerste beoordeling en initiële behandeling) van de SEH benadering, zoals bijvoorbeeld allocatie van resources, samenstelling van het team en beleid gericht op comfort en logistiek.

 

De SEH-benadering

De SEH-benadering van een patiënt bestaat uit de volgende stappen:

 

Eerste beoordeling:

Er wordt zo snel mogelijk een inschatting gemaakt van de ernst van de klacht(en) en de hierbij best passende locatie binnen de spoedeisende hulp (kamer, shockroom e.d.). Er wordt actief besloten of direct resuscitatie nodig is en waar de volgende stap in het proces dient plaats te vinden. Dit kan tijdens een telefoontje van de ambulance zijn, in triage, of bij verslechtering van de situatie van een patiënt.

 

Resuscitatie en stabilisatie:

Er vindt gelijktijdige beoordeling en behandeling van de patiënt plaats, (gericht op acuut levensbedreigende aandoeningen) met als doel de patiënt te stabiliseren, een eerste werkdiagnose te vormen en een eerste specifieke behandeling op te starten.

 

Initiële behandeling:

In deze fase wordt heel vroeg in het proces besloten welke symptoombestrijding gewenst is en welke diagnostiek ingezet kan/moet worden. Veelal gebeurt dit nog voordat een volledige beoordeling heeft kunnen plaatsvinden.

 

Focussed Assesment:

In deze fase vindt de meer klassieke vorm van patiënt benadering plaats. Het uitvoeren van gerichte (hetero) anamnese en lichamelijk onderzoek en inzetten relevante aanvullende diagnostiek, resulterend in een werkdiagnose en differentiaaldiagnose;

 

Behandeling:

Hier vindt specifieke behandeling voor de werkdiagnose en eventuele andere differentiaaldiagnoses plaats, inclusief ondersteunende therapie (verlichten van symptomen, onderhouden en bewaken normale functies (monitoring – al dan niet invasief, IV vocht, catheter, etcetera), voorkomen en behandelen van complicaties van het ziekteproces en van complicaties van de behandeling. Observatie en herbeoordeling vormen een belangrijk onderdeel van deze fase. Hier worden behandeldoelen en -beperkingen opgesteld.

 

Dispositie:

Hier worden beslissingen genomen over consultatie, observatie, opname of ontslag. Zorg voor adequate overdracht van medische verantwoordelijkheid naar de juiste specialist (ook buiten ziekenhuis) maakt hier onderdeel van uit.

 

Hoe?

De AIOS dient kennis te hebben over de triage volgens de systematiek van de SEH, de pre-hospitale triage (HAP en CPA) en kennis over triage in het kader van rampenopvang. De AIOS heeft minimaal 1 jaar SEH ervaring en heeft een bekwaamverklaring voor EPA Laag-Complexe patiënt en de ATLS, ALS en indien mogelijk de HAZMAT/HMIMMS cursus afgerond. De AIOS vangt zo veel mogelijk ambulances op. Bij het opvangen van de ambulances zorgt de AIOS voor het inzetten van initiële zorg en toetst deze actief bij de supervisor. Hierbij moet aandacht zijn voor de volgende zaken:

  1. Comfort, pijnstilling, middelen tegen misselijkheid, streefsaturatie en zuurstoftoediening. Goed bed
  2. Beoordelen / interpreteren vitale parameters
  3. (Her)kennen van de mogelijke redflags (zie subEPA’s Hoog-Complexe patiënt)
  4. Screenen op sepsis en/of inzetten initiële beleid behorende bij sepsis
  5. Inzetten aanvullende diagnostiek gebaseerd op incomplete informatie
  6. Voorlopig logistiek plan maken inclusief consultering indien aan de orde
  7. De AIOS kan de patiënt ook zelf verder in kaart brengen maar dat is niet persé altijd noodzakelijk, een en ander hangt af van de verdere bezetting

 

Studeren

De AIOS gebruikt de hele periode om te studeren over alle boven genoemde en onder genoemde onderwerpen waarbij de volgende onderwerpen nadruk verdienen

  1. Triage, rampenopvang, rampentriage, lokaal ZIROP protocol, zo mgl HAZMAT/HMIMMS cursus
  2. Diepgaande kennis van pijnstillers, anti-emetica, zuurstof en initiële antibiotica regimes
  3. Kennis van de mogelijke presentatievormen van de redflag’s beschreven in de subEPA’s Hoog-Complexe patiënt
  4. Diepgaande kennis van STEMI’s en STEMI mimics
  5. Diepgaande kennis van de initiële opvang van toxicologie patiënten, onrustige patiënten

 

Toetsing en beoordeling

 

De AIOS heeft de volgende bekwaamverklaringen:

 

De AIOS heeft (bij voorkeur) de volgende stages al gedaan:

  • Ambulance stage
  • Stage op de HAP

 

De AIOS heeft de volgende cursussen met goed resultaat afgerond:

  • ALS
  • ATLS
  • Op termijn HMIMMS en HAZMAT

 

De AIOS doet de volgende kennistoetsen:

  • Er bestaan (landelijk) nog geen specifieke EPA kennistoetsen. Er zijn wel maandelijks EPA gerichte kennistoetsen in het kader van het loco-regionale onderwijs en de toetsdagSEG binnen onze regio. Dit loco-regionale onderwijs behandelt alle patiëntgebonden EPAs cyclisch binnen een schema van 3 jaar.
  • Er zullen in de toekomst specifieke EPA gerichte kennistoetsen ontwikkeld (moeten gaan) worden. Of dit ingevuld kan gaan worden met de elearning modules van het Engelse ‘Royal College’ is nog niet duidelijk.

 

De AIOS doet de volgende OSATS:

  • ECG: herkennen STEMI en STEMI equivalenten
  • ECG: herkennen ritmestoornissen en afwijkingen op het ECG die ritmestoornissen kunnen veroorzaken (“WOBBLER”)
  • Chemische en of fysieke fixatie

 

De AIOS laat minimaal 6 periodieke SCEEPA’s Hoog Complexe patiënt afnemen van minimaal 3 verschillende supervisoren (voor SCEEPA format en uitleg zie SPOEDZ.nl)

 

De AIOS zorgt voor de volgende KPB’s:

  • KPB over kennis en gebruik van lokale resources en kennis en toepassing van relevante lokale protocollen
  • KPB supervisie van en samenwerking met de triage
  • KPB over kennis en inzetten van pijnstillers, anti-emetica, zuurstof, initiële antibiotica regimes en aandacht voor comfort van de patiënt

De AIOS laat de volgende VIVA’s afnemen:

  • Intoxicatie
  • Thoracale pijnklachten

 

Eindbeoordeling

Bovenstaande feedbackinstrumenten tellen natuurlijk ook mee voor de EPA Hoog complexe patiënt fase 2. De AIOS vraagt zelf een OOG beoordeling aan en levert de benodigde stukken minimaal 2 weken vóór de OOG bespreking in bij de opleider.

Na een positieve beoordeling in het OOG (minimaal een bekwaamheidsniveau 4) mag de AIOS zelfstandig de initiële zorg verlenen, dit houdt in:

  • Zelfstandig de triage superviseren
  • De initiële zorg aan de hoog complexe kant (in het DLZ de achterkant) coördineren, in nauwe samenwerking met de coördinerend verpleegkundige
  • Is zelfstandig voor eerste beoordeling en initiële behandeling van Hoog Complexe patiënt.

 

Bekwaamheid niveaus